Izotretynoina

Obecnie najsilniej działającym preparatem przeznaczonym do leczenia trądziku jest doustna izotretynoina, będąca retinoidem tzn. pochodną witaminy A. Izotretynoina jest równocześnie jedynym lekiem działającym na wszystkie mechanizmy patogenetyczne choroby tj.

 

Mechanizm działania

Izotretynoina (kwas 13-cis retinowy) jest syntetyczną pochodną witaminy A, która łączy się z receptorami jądrowymi RAR oraz RXR i, podobnie do hormonów tarczycy, hormonów steroidowych czy witaminy D, oddziaływuje na transkrypcję DNA, regulując metabolizm komórek. Lek wykazuje szczególnie silne działanie w odniesieniu do sebocytów – komórek gruczołów łojowych, powodując ich zanik oraz 10-cio krotne zmniejszenie wydzielania łoju. Izotretynoina normalizuje także proces namnażania się i różnicowania komórek naskórka w obrębie mieszków włosowych, zapobiegając tworzeniu się zaskórników. Lek wywiera również bezpośrednie działanie przeciwzapalne oraz przeciwbakteryjne w odniesieniu do Propionibacterium acnes.

Izotretynoina metabolizowana jest w wątrobie z udziałem cytochromu P-450 do aktywnych biologicznie substancji – głównie okso-izotretynoiny oraz w 20-30% na drodze izomeryzacji do tretynoiny. Lek przechodzi przez łożysko oraz wydzielany jest z mlekiem matki. Okres półtrwania substancji (t ½) w organizmie wynosi około 19 godzin. Po zakończeniu terapii stężenie izotretynoiny w wraca do poziomu fizjologicznego po upływie około 2 tygodni.

 

Dawkowanie

Dawka izotretynoiny jest dobierana indywidualnie i zależy do stadium zaawansowania choroby oraz osobniczo różnej odpowiedzi na leczenie. Preparat jest silnie lipofilny, dlatego powinien być przyjmowany z tłustymi posiłkami. Zwiększa to około 2-krotnie biodostępność leku w stosunku do przyjmowania go na czczo.

Zazwyczaj stosuje się 0,2-0,5 mg na kg m.c./dobę. W ciężkich postaciach choroby wskazane jest stosowanie większych dawek – do 1 mg / kg / dobę, jednak wiąże się to z nasileniem działań niepożądanych. Teoretyczna kumulacyjna dawka izotretynoiny, której przyjęcie w maksymalnym stopniu zapobiega ryzyku nawrotu choroby, wynosi 120 mg / kg m.c. W praktyce jednak, w niektórych przypadkach kumulacyjna dawka izotretynoiny jest dobierana indywidualnie, zależnie od efektów klinicznych.

 

Działania niepożądane

Objawy ze strony skóry i błon śluzowych

Objawy te zależą od wielkości dawki izotretynoiny. Są one powszechne - dotyczą 95-98% pacjentów, a ich wystąpienie świadczy o skuteczności terapii. W obrębie skóry, zwłaszcza na twarzy, obserwuje się drobnopłatkowe złuszczanie, któremu może dodatkowo towarzyszyć wystąpienie zmian rumieniowych w innych okolicach ciała. Wysuszenie obserwuje się także w zakresie czerwieni wargowej oraz błon śluzowych narządów płciowych. Nieprzyjemne odczucie suchości skóry i błon śluzowych jest eliminowane poprzez stosowanie łagodnych preparatów nawilżających do ciała (emolientów) oraz pomadek do ust. W rzadkich przypadkach (poniżej 1%) obserwuje się występowanie zmian o charakterze ziarniniaków naczyniowych (granuloma teleangiectodes) – guzków wielkości kilku milimetrów, wywodzących się z powierzchownych naczyń skóry - przede wszystkim w obrębie dotkniętego zmianami trądzikowymi tułowia.

Zaburzenia wyników laboratoryjnych krwi

Do stosunkowo częstych działań niepożądanych należy przejściowy wzrost stężenia aminotransferaz, cholesterolu i triglicerydów w surowicy, a także spadek liczby krwinek czerwonych. Z tego względu w trakcie terapii doustnymi retinoidami należy kontrolować powyższe parametry. Obowiązkowa kontrola ma miejsce przed leczeniem oraz miesiąc po rozpoczęciu terapii. Comiesięczne kontrole są wymagane w przypadku zaobserwowania odchyleń w badaniach dodatkowych. W przypadku wystąpienia w badaniach laboratoryjnych znacznych odchyleń od normy, terapię należy przerwać.

Wpływ na układ kostno-mięśniowy

U części pacjentów dochodzi do pojawienia się bólów mięśniowych oraz zapalenia ścięgien (dotyczy 30-40% chorych). Pacjenci leczeni doustną izotretynoiną powinni unikać nadmiernych wysiłków fizycznych, ponieważ w pojedynczych przypadkach obserwowano zerwanie ścięgien (np. ścięgna Achillesa pod wpływem obciążenia). U dzieci w okresie wzrostu, przewlekle leczonych wysokimi dawkami izotretynoiny, może wystąpić kostnienie aparatu więzadłowego kręgosłupa (zespół DISH – diffuse idiopatic skeletal hiperostosis).

Wpływ na narząd wzroku

Częstym działaniem niepożądanym jest suchość spojówek wywołująca uczucie ciała obcego w oku oraz prowadząca do nawracającego zapalenia spojówek (występuje u  30%). Pacjentom zaleca się zaprzestanie używania szkieł kontaktowych w trakcie terapii izotretynoiną. Pochodne witaminy A upośledzają także widzenie nocne, mogąc wywierać negatywny wpływ na prowadzenie pojazdów po zmierzchu. Osoby leczone izoretynoiną na pół roku przed leczeniem i pół roku po leczeniu nie mogą zostać poddane zabiegowi laserowej korekcji wady refrakcji (LASIK).

Następstwa psychiatryczne

Jednym z działań niepożądanych, wymienionych w informacji o leku oraz budzących szereg kontrowersji, jest obniżenie nastroju oraz myśli samobójcze. Dane literaturowe są w tym zakresie niejednoznaczne. Część badań naukowych przeprowadzonych na dużych populacjach nie potwierdza istotnego obniżenia nastroju u pacjentów leczonych doustną izotretynoiną w stosunku do chorych na trądzik leczonych innymi metodami. Z drugiej strony opisywane są przypadki wystąpienia ciężkich epizodów depresji pod wpływem terapii doustnymi retinoidami, które wymagały przerwania leczenia oraz interwencji psychiatrycznej.

Pogorszenie przebiegu trądziku

Doustna izotretynoina może pogorszyć przejściowo zmiany trądzikowe. Nie jest to powodem do przerwania terapii. W przypadku znacznego zaostrzenia się choroby, może być wymagane dodatkowe zastosowanie doustnych preparatów glikokortykosteriodów.

Działanie teratogenne (uszkadzające płód)

Patrz - izotretynoina a ciąża

 

Izotretynoina a ciąża

Jednym z najpoważniejszych działań niepożądanych doustnych preparatów retinoidów jest uszkadzający wpływ na płód (teratogenność). Lek należy do „kategorii X” i jest bezwzględnie przeciwwskazany do stosowania przez ciężarne. Stosowanie leku podczas ciąży lub w okresie miesiąca przed zajściem w ciążę prowadzi do zwiększonego ryzyka wystąpienia u płodu ciężkich wad rozwojowych w obrębie twarzoczaski, narządu słuchu, gałki ocznej oraz układu sercowo-naczyniowego. Przed przepisaniem leku, kobieta w wieku rozrodczym musi zostać poinformowana o działaniu teratogennym preparatu oraz wykonać próbę ciążową, co zostaje odnotowane w dokumentacji medycznej. Na miesiąc przed zastosowaniem doustnej terapii izotretynoiną, pacjentka powinna rozpocząć stosowanie dwóch metod antykoncepcji, które należy stosować do upływu 2 miesięcy po zakończeniu leczenia.

Izotretynoina nie wywiera wpływu na spematogenezę, dlatego stosowanie leku przez mężczyzn w wieku rozrodczym nie powoduje zwiększonego ryzyka uszkodzenia płod.

 

Interakcje z innymi lekami

Doustnej izotretynoiny nie wolno łączyć z innymi preparatami zawierającymi duże dawki witaminy A. Nawet dostępne bez recepty supelmenty diety oraz preparaty wielowitaminowe przyjmowane razem w retinoidami mogą doprowadzić do ogólnoustrojowych objawów hiperwitaminozy A oraz spowodować toksyczne uszkodzenie wątroby.

Izotretynoiny nie wolno przyjmować łącznie z antibiotykami z grupy tetracyklin (ryzyko wzrostu ciśnienia wewnątrzczaskowego i wystąpienia objawów rzekomego guza mózgu).

Nie stosuje się leczenia miejscowego trądziku łącznie z doustną izotretynoiną, ze względu na ryzyko podrażnienia. Ryzyko to jest szczególnie duże w przypadku nadtlenku benzoilu oraz miejscowych retinoidów.

Stosowanie izotretynoiny jest przeciwwskazane u pacjentów leczonych fenytoiną (lek przeciwpadaczkowy).

 

Skuteczność leczenia

Doustne preparaty izotretynoiny są obecnie najskuteczniejszymi lekami stosowanymi w leczeniu trądziku pospolitego. Izotretynoina jako jedyna substancja działa w odniesieniu do wszystkich czynników patogenetycznych choroby (działanie przeciwłojotokowe, przeciwzapalne, przeciwzaskórnikowe i przeciwbakteryjne). Doustne retinoidy działają na wszystkie rodzaje zmian chorobowych w przebiegu trądziku (zaskórniki, grudki, krosty, nacieki zapalne i torbiele ropne) oraz zapobiegają bliznowaceniu. Założeniem terapii doustnymi preparatami retinoidów jest osiągnięcie trwałej poprawy stanu skóry.

Trwałe ustąpienie choroby po jednym cyklu terapii uzyskuje się u około 60% leczonych. Spośród pozostałych 40% pacjentów u większości obserwuje się zadowalającą poprawę nie wymagającą dalszego leczenia ogólnego. W części przypadków konieczne jest zastosowanie kolejnego cyklu terapii, którego skuteczność jest porównywalna do pierwszej tury u osób nieleczonych.

 

Preparaty

Aknenormin – izotretyniona, kapsułki 10 mg , opakowanie 30 kaps.

Aknenormin – izotretyniona, kapsułki 10 mg , opakowanie 60 kaps.

Aknenormin – izotretyniona, kapsułki 10 mg , opakowanie 90 kaps.

Aknenormin – izotretyniona, kapsułki 20 mg , opakowanie 30 kaps.

Aknenormin – izotretyniona, kapsułki 20 mg , opakowanie 60 kaps.

Aknenormin – izotretyniona, kapsułki 20 mg , opakowanie 90 kaps.

Axotret – izotretyniona, kapsułki 10 mg , opakowanie 30 kaps.

Axotret – izotretyniona, kapsułki 20 mg , opakowanie 30 kaps.

Curacne – izotretyniona, kapsułki 5 mg , opakowanie 30 kaps.

Curacne – izotretyniona, kapsułki 10 mg , opakowanie 30 kaps.

Curacne – izotretyniona, kapsułki 20 mg , opakowanie 30 kaps.

Curacne – izotretyniona, kapsułki 40 mg , opakowanie 30 kaps.

Isoderm – izotretyniona, kapsułki 10 mg , opakowanie 30 kaps.

Isoderm – izotretyniona, kapsułki 20 mg , opakowanie 30 kaps.

Izotek – izotretyniona, kapsułki 10 mg , opakowanie 60 kaps.

Izotek – izotretyniona, kapsułki 20 mg , opakowanie 30 kaps.

Izotek – izotretyniona, kapsułki 20 mg , opakowanie 60 kaps.

Tretinex – izotretyniona, kapsułki 10 mg , opakowanie 30 kaps.

Tretinex – izotretyniona, kapsułki 20 mg , opakowanie 30 kaps.